Covid-19 telah terbukti merusak banyak sistem organ, termasuk paru-paru, jantung, ginjal, dan otak.
Surabayastory.com – Ini adalah ulasan yang diturunkan oleh The New Yorker, sebuah media yang cukup ternama di Amerika, dan selalu membawa angina segar dalam soal media dan pemikiran. Ditulis oleh Clifford Marks, seorang Clifford Marks is an emergency-medicine resident at the Icahn School of Medicine at Mount Sinai, dan Trevor Pour seorang asisten profesor emergency medicine at the Icahn School of Medicine at Mount Sinai. Apa dan bagaimana pendangannya? Selamat menikmati.
*****
KAMI menganggap covid -19 sebagai penyakit saluran pernapasan. Ketika generasi mendatang melihat kembali pandemi ini, simbol ikoniknya mungkin adalah ventilator. Tetapi, meskipun masalah pernapasan merupakan inti dari penyakit ini, covid -19 telah menunjukkan dirinya lebih dari sekadar pneumonia virus. Para dokter di seluruh dunia —termasuk di departemen gawat darurat tempat kami bekerja, di Rumah Sakit Mount Sinai, di Manhattan— telah belajar dengan cara yang sulit bahwa coronavirus tidak membatasi kerusakannya pada paru-paru. Covid-19 dapat mendorong gagal ginjal, mengirim sistem kekebalan tubuh ke gir bencana besar, dan menyebabkan pembekuan darah yang menghambat sirkulasi ke paru-paru, jantung, atau otak. Ini adalah penyakit dengan kompleksitas luar biasa, yang bahkan sulit dipahami oleh dokter yang paling berpengalaman sekalipun.
Di blog, podcast, dan #medtwitter, anggota komunitas medis telah bertukar cerita dan teori tentang kerumitan covid -19. Seringkali, percakapan mereka mengikuti metodologi dokter perawatan kritis. Dokter yang bekerja di ICU cenderung tidak berbicara tentang gejala atau penyakit — nyeri dada, diabetes — tetapi tentang sistem organ, yang dapat tidak berfungsi dan berinteraksi dengan cara yang rumit. Sistem demi sistem, gambar covid -19 muncul. Mengklarifikasi itu bisa berarti perbedaan antara hidup dan mati bagi ribuan orang di bulan-bulan mendatang.
Sesak napas yang paling khas dari covid -19 cukup dipahami. Berasal di kantong udara gossamer paru-paru, yang disebut alveoli, di mana darah dan udara dipisahkan oleh selaput tipis sehingga oksigen dan karbon dioksida dapat masuk dan keluar dari aliran darah, masing-masing. Di antara mereka, paru-paru memiliki suatu tempat di lingkungan sekitar enam ratus juta alveoli. Covid-19 parah menyebabkan banyak di antaranya kolaps atau terisi cairan. Virus menyerang sel-sel yang melapisi alveoli; sistem kekebalan tubuh kita yang terlalu aktif, dalam upaya melawan virus, dapat merusaknya juga. Hasilnya adalah tidak cukup oksigen masuk ke dalam darah.
Dokter yang mencoba menyelesaikan masalah ini memiliki dua alat dasar yang tersedia: oksigen dan tekanan. Mereka dapat memberikan pasien oksigen terkonsentrasi di luar dua puluh satu persen yang biasa ditemukan di udara normal. Atau, dengan menggunakan mesin cpap atau ventilator, mereka dapat menciptakan semacam tekanan udara berkelanjutan di dalam paru-paru— “tekanan ekspirasi akhir positif,” atau peep — yang membuat alveoli tetap terbuka, dan dengan demikian lebih mudah menerima oksigen, pada saat-saat ketika paru-paru biasanya lebih kosong dari udara. (Bayangkan bernapas masuk dan keluar sambil mencondongkan tubuh melalui jendela mobil yang bergerak: perasaan paru-paru penuh adalah peep.) Para dokter juga telah meningkatkan oksigenasi dengan “memanaskan” pasien — yaitu, secara berkala mengubahnya menjadi perut mereka. Penempatan seperti itu memanfaatkan gravitasi untuk mencocokkan area paru-paru yang dipenuhi udara dengan area dengan aliran darah yang lebih tinggi.
Semua ini masuk akal secara mekanis. Meski begitu, misteri melayang di sekitar kepastian. Dokter melacak “saturasi oksigen” pasien dengan covid -19 – mereka memantau persentase molekul hemoglobin dalam aliran darah yang saat ini membawa oksigen. Biasanya, pada pasien dengan paru-paru yang sehat, tingkat saturasi oksigen di bawah sembilan puluh persen menjadi penyebab keprihatinan serius: ketika organ-organ vital seperti jantung dan otak menjadi kelaparan akan oksigen, risiko kematian meroket. Tetapi dokter menemukan, anehnya, bahwa beberapa covid-19 pasien dapat tetap nyaman secara subjektif bahkan ketika tingkat kejenuhannya jauh di bawah kisaran ini. “Hipoksemia diam” ini menakutkan bagi dokter, yang mengaitkan angka rendah dengan kematian segera. Dan ini sangat membingungkan, karena jumlahnya tampaknya tidak masuk akal.
Apakah hipoksemia diam merupakan tanda bahwa, meskipun seorang pasien merasa relatif baik, bagian bawahnya akan keluar? Atau apakah virus entah bagaimana mengganggu hemoglobin darah, atau bagian otak yang memperingatkan kita ketika kita membutuhkan lebih banyak oksigen? Teori berlimpah. Sementara itu, hipoksemia diam mempersulit keputusan untuk intubasi. Pada hari-hari awal covid-19 Pengobatan, saturasi oksigen rendah yang gagal membaik umumnya dilihat sebagai indikasi bahwa intubasi diperlukan segera. Tetapi pada awal Maret laporan pasien yang nyaman dengan tingkat kejenuhan yang sangat rendah mulai menyebar dengan cepat di antara dokter online. Satu gambar yang sangat menarik, diposting di Twitter oleh seorang dokter obat darurat Kota New York, menunjukkan seorang pasien dengan tenang membaca di teleponnya sementara monitor overhead-nya mengungkapkan tingkat saturasi hanya lima puluh empat persen. Sampai kita lebih memahami fisiologi di balik hipoksemia diam, dan mengapa beberapa orang mengalaminya dan yang lain tidak, kita tidak akan memiliki pilihan selain hidup dengan misteri, meneliti beberapa pasien yang memiliki kadar oksigen pada tahun tujuh puluhan dan delapan puluhan, dan siapa yang mungkin kita kenal. telah bergegas untuk intubasi di masa lalu.
Badai Sitokin
Dalam beberapa jam setelah invasi virus, sistem kekebalan tubuh beraksi. Sistem kekebalan “bawaan”, yang mengenali struktur protein yang umum bagi banyak patogen, bereaksi pertama kali, dengan melepaskan sekumpulan sinyal bahaya kimia yang disebut sitokin. Mereka menyebar dari tempat infeksi, menginstruksikan tubuh untuk menaikkan suhunya dan mengalihkan aliran darah ke daerah yang terkena; mereka juga mengaktifkan sel sistem kekebalan lain, yang mulai mengembangkan antibodi yang secara khusus menargetkan penyerbu. Tanpa sitokin, sistem kekebalan akan tertidur sementara infeksi mendatangkan malapetaka. Tetapi sistem sitokin memiliki kelemahan. Beberapa patogen dapat memprovokasi dengan cara yang salah, sehingga menyebabkan sistem kekebalan tubuh secara keseluruhan menjadi overdrive. Dalam apa yang dikenal sebagai badai sitokin, demam dan peradangan melonjak tak terkendali.
Menghadapi badai sitokin pada pasien, dokter dapat mencoba memodulasi respons sistem kekebalan. Masalahnya adalah keseimbangan yang tepat. Sementara beberapa pasien mungkin mendapat manfaat dari tingkat imunosupresi yang diinduksi secara medis, ada orang lain yang intervensi seperti itu dapat menyebabkan kerusakan besar. Beberapa rumah sakit mulai secara hati-hati memberikan steroid atau obat yang menghambat sitokin IL-6. Tetapi data uji klinis klinis berkualitas tinggi tentang perawatan tersebut tidak akan siap untuk waktu yang lama. Selain itu, bahkan jika hasil awal sangat menggembirakan, kita masih harus membedakan antara pasien yang akan mendapat manfaat dari penekanan kekebalan dan mereka yang tidak. Di masa lalu, dokter telah menafsirkan peningkatan kadar protein ferritin dalam darah sebagai tanda bahwa badai sitokin sedang berlangsung. Beberapa sekarang menggunakan analisis itu dalam pengobatan covid-19. Hanya waktu yang akan mengatakan apakah itu benar.
Bukan hanya sistem kekebalan yang harus menjaga keseimbangan. Aliran darah juga ada dalam tarik-menarik antara perdarahan dan pembekuan. Terlalu banyak perdarahan, dan trauma terkecil dapat menyebabkan perdarahan, bahkan sampai pada titik kematian (bahaya yang dihadapi oleh penderita hemofilia); terlalu jauh ke arah lain, dan gumpalan akan terbentuk dengan tidak adanya trauma, berpotensi menghambat pembuluh darah dan menyebabkan kerusakan mematikan jika mereka pergi ke jantung, paru-paru, atau otak.
Dengan mengukur protein darah yang disebut D-dimer, dokter dapat mengetahui secara kasar seberapa banyak kelebihan pembekuan darah yang terjadi dalam aliran darah. Banyak infeksi menyebabkan peningkatan pembekuan. Tetapi pada beberapa pasien covid -19, dokter melihat lonjakan rahang. Beberapa pasien tampaknya memiliki pembekuan patologis yang luas. Salah satu pasien kami, seorang pria sehat berusia lima puluhan, tiba di ICU rumah sakit kami dengan tingkat D-dimer seribu – meningkat tetapi tidak biasa. Tetapi ketika seorang dokter mencoba memasukkan infus ke dalam salah satu vena femoralis pria itu —vena terbesar di kaki— dia menemukan, melalui penggunaan ultrasound di samping tempat tidur, bahwa itu diisi dengan gumpalan. Tes D-dimer kedua, dilakukan hanya beberapa jam setelah yang pertama, mendaftarkan level lebih dari sepuluh ribu. Pria itu meninggal beberapa jam kemudian.
Mungkin saja badai sitokin menyebabkan pembekuan yang terlalu aktif. Tapi, apa pun penyebabnya, dokter menghadapi tantangan. Dokter sering memberikan dosis kecil obat antikoagulan kepada pasien yang dirawat di rumah sakit, hanya karena berbaring di tempat tidur untuk waktu yang lama membuat pembekuan lebih mungkin terjadi. Tetapi tingkat pembekuan yang lebih ekstrem menuntut antikoagulan yang lebih agresif — dan dokter harus mencari tahu kapan harus memberikannya dan kepada siapa. Obat-obatan ini memiliki risiko sendiri. Pasien yang menderita pembekuan femoralis segera diberi obat antikoagulasi agresif. Namun kematiannya, dan peningkatan cepat dalam D-dimernya, menunjukkan bahwa intervensi antikoagulan yang berhasil pada pasien lain mungkin perlu datang lebih awal.
Dokter sering menguji pasien yang sakit kritis untuk troponin spesifik jantung — protein dalam aliran darah yang biasanya hanya ditemukan di otot jantung. Kehadiran protein tersebut dalam darah menunjukkan kerusakan jantung. Beberapa pasien covid -19 parah mengalami peningkatan kadar troponin; hati mereka tampak rusak. Kami tidak sepenuhnya yakin apa yang menyebabkan kerusakan, jadi kami tidak tahu persis bagaimana cara mengobatinya.
Salah satu penyebab utama kerusakan jantung adalah kelaparan oksigen: itulah yang terjadi dalam serangan jantung, ketika obstruksi arteri koroner yang tiba-tiba mencegah oksigen mencapai otot jantung. Kelaparan juga dapat terjadi ketika gagal paru-paru mencegah oksigen memasuki aliran darah, atau ketika sepsis menyebabkan penurunan tekanan darah sehingga darah beroksigen dengan baik pun tidak bisa sampai ke jantung dengan cukup cepat. Masalah-masalah ini penting, dan, secara umum, dokter tahu bagaimana meresponsnya. Namun, ada kemungkinan lain. Mungkin pembekuan yang tidak terkendali menyebabkan tersumbatnya pembuluh darah oleh kapal. Sementara itu, laporan awal dari China menunjukkan bahwa coronavirus dapat menyerang otot jantung secara langsung, menyebabkan sindrom yang dikenal sebagai miokarditis. Tidak ada yang tahu pasti apa pengobatan terbaik untuk bentuk miokarditis ini. Beberapa dokter telah melaporkan bahwa steroid dapat membantu — namun steroid juga bertindak sebagai imunosupresan. Dalam perawatan kritis, seringkali sulit untuk menyeimbangkan satu sistem organ tanpa mengganggu stabilitas yang lain.
Gagal Ginjal
Kisah serupa tampaknya sedang terjadi di sekitar ginjal. Ginjal berfungsi sebagai penyaring bagi darah, menyaring senyawa-senyawa tertentu dan mengeluarkannya dalam urin, sambil mengatur komposisi elektrolit yang tepat yang memungkinkan sel berfungsi. Gagal ginjal lengkap adalah hukuman mati jika tidak segera diatasi. Sayangnya, banyak pasien covid-19 yang sakit parah sedang mengembangkannya. Seperti halnya ventilator menggantikan gagal paru-paru, mesin dialisis juga mengambil alih gagal ginjal. Daerah-daerah yang paling terpukul di negeri ini menghadapi kekurangan sumber daya yang dibutuhkan untuk dialisis: mesin dialisis, cairan yang digunakan dalam proses dialisis, dan perawat terlatih dialisis.
Kami belum tahu bagaimana cedera ginjal pada covid-19 pasien. Kemungkinan beberapa orang akan memulihkan fungsi ginjal mereka, sementara yang lain bisa kehilangannya secara permanen. Kami juga tidak tahu mengapa orang mengalami gagal ginjal. Seperti halnya dengan jantung, ada kemungkinan bahwa kekurangan oksigen adalah masalahnya. Tetapi beberapa dokter berpendapat bahwa virus ini menyerang sel-sel ginjal secara langsung —dan ada data biopsi dari Tiongkok yang mendukung tesis ini juga.
Masih sistem organ lain mungkin terlibat dalam covid-19. Protein inti-2 reseptor, yang digunakan oleh coronavirus untuk memasuki sel manusia, berada tidak hanya di saluran pernapasan tetapi juga pada sel-sel di lambung, usus, hati, ginjal, dan otak. Ada laporan pasien koronavirus dengan ensefalitis — peradangan otak yang berpotensi fatal — dan tanda-tanda peningkatan kejadian stroke. Di rumah sakit kami, kami telah melihat beberapa pasien covid-19 yang menderita komplikasi parah diabetes yang disebut ketoasidosis diabetik, walaupun tidak memiliki riwayat sebagai penderita diabetes.
Bulan lalu, kami melakukan screening covid-19 dengan menanyakan demam dan batuk. Sekarang kita tahu bahwa penyakit itu bermanifestasi dengan cara lain, atau kadang-kadang muncul tanpa gejala sama sekali. Satu pasien baru-baru ini tiba di UGD melaporkan tiga hari diare berair dan satu hari mual dan muntah; dia berkata bahwa dia merasa lemah tetapi tidak mengalami demam, kedinginan, berkeringat, atau gejala pernapasan. Saturasi oksigennya di tahun sembilan puluhan rendah; rontgen dadanya konsisten dengan covid-19.
Bagi kami, dan bagi banyak dokter yang kami kenal, kasus-kasus seperti ini telah menjadi subjek dari daya tarik yang memikat. Selama beberapa momen bebas kami, kami berbagi level D-dimer setinggi langit pasien dan bertukar teori tentang sumber pembacaan oksigen sumbang mereka. Dengan tidak adanya data dari uji coba prospektif acak, kami mencari jawaban pada akun Twitter rekan, dalam wawancara dengan dokter Cina atau Italia, dan dalam grafik pasien kami. Rekan-rekan kami di Gunung Sinai secara aktif memulai lusinan proyek penelitian, mulai dari strategi ventilator-manajemen hingga faktor penentu sosial dari kematian covid -19, tetapi berbulan-bulan akan berlalu sebelum proyek-proyek ini memberi kita wawasan obyektif tentang penyakit ini. Keinginan putus asa untuk mendapatkan kejelasan terlihat jelas di setiap tingkatan profesi medis. Awal bulan ini,The New England Journal of Medicine menerbitkan penelitian observasional, lima puluh tiga pasien dari obat antivirus remdesivir; banyak pengamat mengkritik jurnal karena menerbitkannya, karena persidangan tidak memiliki kelompok kontrol atau pengacakan, sehingga tidak ada kesimpulan statistik yang berarti yang dapat diambil dari hasilnya. (Bahkan penulisnya mencatat bahwa pengukuran sebenarnya dari kemanjuran obat akan membutuhkan “uji coba acak terkontrol plasebo yang sedang berlangsung.”)
Namun, seperti yang ditulis oleh sejarawan ilmu pengetahuan Lorraine Daston dalam sebuah esai baru-baru ini , wajar untuk memberikan jawaban pada awal pandemi. “Pada saat-saat ketidakpastian ilmiah yang ekstrem,” tulis Daston, “pengamatan, biasanya diperlakukan sebagai hubungan eksperimen dan statistik dalam sains yang buruk, muncul dengan sendirinya.” Menghadapi penyakit baru, dokter tidak punya pilihan selain beralih ke “kasus tunggal sugestif, menyerang anomali, pola parsial.” Perlahan-lahan, ketika gagasan kami tentang “apa yang berhasil dan apa yang tidak” membantu memberi tahu kami “apa yang harus diuji, apa yang harus dihitung,” gambar menjelaskan. Sampai saat itu, “kita kembali pada abad ketujuh belas, zaman empirisme nol-tanah, dan mengamati seolah-olah hidup kita bergantung padanya.” Satu pasien pada satu waktu, kita harus bekerja sampai saat ini. –The New Yorker
